FSP-Fall Pneumonie: Anamnese, Prüferfragen

Das Wort, das mein Patient nicht kannte

Mein erster Winter auf einer deutschen Station war ein Winter voller Lungenentzündungen. Medizinisch war das mein sicherstes Terrain. Sprachlich nicht. Ich fragte einen älteren Patienten: „Haben Sie Sputum?“ Er sah mich an, dann seine Frau, dann wieder mich. „Spucken? Nein, ich spucke nicht.“

Ich wollte wissen, ob er Schleim abhustet. Das Wort dafür war im Kopf, nur in der falschen Spalte. Genau das ist die Falle bei diesem Fall: Weil die Medizin leicht wirkt, entspannt man sich, und dann verliert man Punkte an der Sprache. Gehen wir ihn gemeinsam durch, Teil für Teil.

Der Fall in Kürze

Die Details sind ausgedacht, das Muster ist typisch für die Prüfung:

• Patient: Herr D., 68 Jahre, Rentner, früher Elektriker, kommt in die Notaufnahme.
• Beschwerden: seit drei Tagen Husten mit gelb-grünem Auswurf, Fieber bis 39,2 °C mit Schüttelfrost, stechende Schmerzen rechts beim Einatmen, Atemnot beim Treppensteigen.
• Vorgeschichte: Diabetes mellitus Typ 2 mit Metformin, Bluthochdruck mit Ramipril. Keine Allergien. Raucht seit 40 Jahren, zehn Zigaretten am Tag.
• Befunde: Atemfrequenz 24 pro Minute, Blutdruck 135/80 mmHg, Puls 104 pro Minute, Sauerstoffsättigung 93 Prozent, wach und orientiert. Rechts basal Klopfschalldämpfung und inspiratorische Rasselgeräusche.

Ambulant erworbene Pneumonie

Eine Lungenentzündung, die außerhalb des Krankenhauses entsteht, im Gegensatz zur Pneumonie, die erst im Krankenhaus erworben wird. Sie ist der typische Fall in der Notaufnahme.

Teil 1: die Anamnese in Patientensprache

Starten Sie offen und lassen Sie Herrn D. erzählen. Danach fragen Sie gezielt nach, was fehlt. Die Reihenfolge folgt den Beschwerden: Husten, Auswurf, Fieber, Atmung, Schmerz, dann die Vorgeschichte.

Die Frage nach der Penicillinallergie ist kein Detail. Das Antibiotikum der ersten Wahl ist ein Aminopenicillin, und wer die Allergie nicht erfragt, kann in der Fallvorstellung keine Therapie begründen. Den Aufbau aller Anamnesefragen erklärt der Leitfaden zur Anamnese mit ihren Bausteinen, ein komplettes Gespräch zum Mitlesen zeigt das Anamnesegespräch als Beispiel.

Die Fragen des Patienten

Bei diesem Fall fragen Schauspielpatienten fast immer zurück. Kurze, ehrliche Antworten in Alltagssprache wirken sicherer als lange Erklärungen.

„Bin ich ansteckend?“ „Die Erreger können beim Husten weitergegeben werden. Für gesunde Menschen ist das Risiko meist gering. Bis wir mehr wissen: Husten Sie bitte in die Armbeuge und waschen Sie oft die Hände.“

„Muss ich im Krankenhaus bleiben?“ „Ich empfehle es Ihnen. Sie haben hohes Fieber, Ihre Atmung ist schneller als normal, und Sie haben Zucker. Hier können wir Sie überwachen und das Antibiotikum direkt über die Vene geben.“

„Wie lange muss ich das Antibiotikum nehmen?“ „Meistens etwa fünf Tage. Wir hören erst auf, wenn es Ihnen mindestens zwei Tage stabil besser geht.“

„Habe ich Lungenkrebs? Ich rauche ja.“ „Ich verstehe Ihre Sorge. Ihre Beschwerden passen gut zu einer Entzündung. Wir machen jetzt ein Röntgenbild, und ich bespreche das Ergebnis mit Ihnen.“

Wie Sie auf Angst und schwierige Fragen sicher reagieren, zeigt der Artikel zum Arzt-Patienten-Gespräch in der FSP.

Die Fachbegriffe in zwei Registern

Jeder wichtige Begriff braucht zwei Formen: eine für den Patienten, eine für die Kollegin. Im Gespräch mit Herrn D. benutzen Sie die linke Spalte nie, in der Fallvorstellung fast nur sie.

Sputum

Fachwort für den Auswurf, also den Schleim, den der Patient abhustet. Im Gespräch sagen Sie „Auswurf“ oder „Schleim“.

Ein Hinweis zur Aussprache, weil er in Prüfungsprotokollen immer wieder auftaucht: Sagen Sie „Pneu-mo-nie“ mit hörbarem P und Betonung auf der letzten Silbe, nicht das englische „Pneumonia“. Mehr Paare und die Logik dahinter finden Sie in Medizinische Fachbegriffe einfach erklärt.

Teil 2: die Dokumentation

Im zweiten Teil schreiben Sie auf, was Sie erfahren haben, in Fachsprache und in indirekter Rede: „Der Patient berichtet, er huste seit drei Tagen gelb-grünes Sputum ab.“ Ein festes Muster für den Bericht gebe ich Ihnen bewusst nicht, denn was genau hineingehört, legt jede Kammer etwas anders fest.

Zwei Dinge gelten überall. Was der Patient gesagt hat, steht im Konjunktiv, Ihre Einschätzung und die Befunde nicht. Und die Angaben, die den Schweregrad tragen, gehören vollständig hinein: Atemfrequenz, Blutdruck, Bewusstsein, Alter und Sauerstoffsättigung. Ohne sie kann niemand Ihre Entscheidung für die stationäre Aufnahme nachvollziehen. Wie ein Arztbrief in der FSP aufgebaut ist, erklärt der Leitfaden zum Arztbrief in der FSP.

Teil 3: die Fallvorstellung

In der Fallvorstellung stellen Sie Herrn D. einer Kollegin vor, frei und in Fachsprache, mit einer begründeten Verdachtsdiagnose und einem Plan. Das könnte so klingen:

„Ich möchte Ihnen Herrn D. vorstellen, 68 Jahre alt, der sich heute mit seit drei Tagen bestehendem produktivem Husten mit gelb-grünem Sputum in der Notaufnahme vorgestellt hat. Begleitend bestehen Fieber bis 39,2 Grad mit Schüttelfrost, rechtsseitige atemabhängige Thoraxschmerzen und eine Belastungsdyspnoe. Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie, außerdem ein Nikotinabusus von etwa 20 Packungsjahren. Klinisch zeigen sich eine Tachypnoe von 24 pro Minute, eine Sauerstoffsättigung von 93 Prozent sowie rechts basal eine Klopfschalldämpfung und inspiratorische Rasselgeräusche. Es besteht der Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie. Der CRB-65 liegt bei 1 Punkt wegen des Alters. Aufgrund der Komorbidität würde ich den Patienten stationär aufnehmen, ein Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, CRP und Blutkulturen veranlassen und eine kalkulierte Antibiotikatherapie beginnen.“

CRB-65

Ein Score zur Einschätzung des Schweregrads einer ambulant erworbenen Pneumonie. Er vergibt je einen Punkt für Verwirrtheit, eine Atemfrequenz ab 30 pro Minute, niedrigen Blutdruck und ein Alter ab 65 Jahren.

Achten Sie auf die Reihenfolge: wer, warum, was genau, welche Vorgeschichte, welche Befunde, was Sie denken, was Sie tun. Der Score ist Ihr Joker: Er zeigt in einem Satz, dass Ihre Entscheidung begründet ist. Den roten Faden jeder Vorstellung erklärt der Leitfaden zur Fallvorstellung in der FSP.

Wie die sechs Schritte klingen, wenn man sie laut spricht, zeigt das Video an einem anderen Fall.

Die Prüferfragen mit kurzen Antworten

Nach der Vorstellung fragt die Prüferin nach. Sie will Ihre Begründung hören, kein Lehrbuch. Die Antworten folgen der S3-Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie (AWMF-Registernummer 020-020, Update 2021).

„Wie sichern Sie die Diagnose?“ Mit einem neuen Infiltrat im Röntgen-Thorax, möglichst in zwei Ebenen. Klinik und Labor allein reichen nicht.

Infiltrat

Ein Bereich der Lunge, in dem sich Entzündungsflüssigkeit und Zellen angesammelt haben. Ein neues Infiltrat im Röntgenbild sichert die Diagnose Pneumonie.

„Was haben Sie auskultiert?“ Rechts basal inspiratorische Rasselgeräusche. Typisch sind auch Bronchialatmen und eine Klopfschalldämpfung bei der Perkussion.

Bronchialatmen

Ein lautes, hohes Atemgeräusch über einem Teil der Lunge, das bei der Auskultation über einem verdichteten Lungenbereich zu hören ist, typisch bei einer Pneumonie.

„Welche Laborwerte bestimmen Sie?“ CRP oder PCT bei Aufnahme und nach drei bis vier Tagen zur Verlaufskontrolle, dazu Blutbild, Nieren- und Leberwerte. Bei stationärer Aufnahme mindestens zwei Blutkulturpaare und den Legionellen-Antigentest im Urin.

„Welche Differenzialdiagnosen kommen infrage?“ Akute Bronchitis, eine Exazerbation einer COPD, eine Lungenembolie und eine kardiale Stauung bei Herzinsuffizienz. Bei langem Verlauf und Raucheranamnese auch eine Tuberkulose oder ein Bronchialkarzinom.

„Wie behandeln Sie?“ Stationär kalkuliert, zum Beispiel mit Ampicillin plus Sulbactam intravenös, je nach Situation für drei Tage mit einem Makrolid kombiniert. Ambulant bei leichter Pneumonie ohne Begleiterkrankungen mit hochdosiertem Amoxicillin. Die Dauer beträgt in der Regel fünf Tage, bei Stabilität über zwei Tage.

„Wann kontrollieren Sie den Erfolg?“ Nach 48 bis 72 Stunden. Ein Kontroll-Röntgen ist nicht routinemäßig nötig, bei Rauchern und älteren Patienten aber frühestens zwei Wochen nach Therapieende sinnvoll.

Den Fall selbst üben

Lesen ist der erste Schritt. Der zweite ist, den Fall abzurufen, ohne nachzusehen. Wenn Sie den FSP-Fall Brustschmerz und den FSP-Fall Beinvenenthrombose schon kennen, vergleichen Sie: Die Struktur der Fallvorstellung bleibt gleich, neu ist hier der Score, der Ihre Entscheidung trägt.

Die Pneumonie und weitere Fälle aus der Pneumologie und anderen Fachrichtungen, sortiert nach Prüfungszentrum, finden Sie bei den klinischen Fällen für die FSP. Im Übungsmodus rufen Sie Fragen, Fachbegriffe und Fallvorstellung ab, statt sie nur zu lesen. Wer die FaMed schreibt, findet die Pneumonie dort vor allem in der Patientenvorstellung wieder, mehr dazu in den typischen FaMed-Themen.

Ihr eine Schritt für heute

Nehmen Sie die Tabelle mit den Fachbegriffen und decken Sie die rechte Spalte ab. Sagen Sie zu jedem Fachwort laut, wie Sie es Herrn D. erklären würden. Dann tragen Sie die Fallvorstellung frei vor, mit Stoppuhr, und achten nur auf einen Satz: den mit dem CRB-65.

Sprechen. Üben. Bestehen.