FSP-Fall Beinvenenthrombose: Anamnese, Fragen
Die Frage, die ich fast vergessen hätte
Meine erste Thrombose in Deutschland hatte ich in fünf Minuten erkannt. Geschwollene Wade, warm, gespannt, die Patientin war am Wochenende aus dem Urlaub zurückgeflogen. Ich war zufrieden mit mir und wollte schon die Untersuchung erklären.
Dann fragte der Oberarzt nur: „Und die Luft?" Ich hatte nicht nach Atemnot gefragt. Medizinisch wusste ich natürlich, warum das wichtig ist. Aber im Gespräch, in der dritten Sprache, war mir die Frage einfach nicht eingefallen. Genau solche Lücken kosten in der FSP Punkte, nicht die Diagnose.
Der Fall in Kürze
Ein typischer Prüfungsfall sieht so aus. Die Details sind ausgedacht, das Muster ist echt:
- Patientin: Frau S., 47 Jahre, Bürokauffrau, kommt in die Notaufnahme.
- Leitsymptom: seit zwei Tagen zunehmende Schwellung und ziehende Schmerzen im rechten Unterschenkel, Spannungsgefühl, beim Gehen schlimmer, Stärke 5 von 10.
- Befund im Gespräch: Das Bein ist warm und etwas bläulich verfärbt, keine scharf begrenzte Rötung, kein Fieber.
- Vorgeschichte: vor fünf Tagen Rückflug von elf Stunden, nimmt die Pille, raucht seit 25 Jahren, die Mutter hatte eine Thrombose.
- Wichtig: keine Atemnot, keine Schmerzen beim Atmen.
- Tiefe Venenthrombose (TVT)
Ein Blutgerinnsel in einer tiefen Vene, meist im Bein oder im Becken. Fachsprachlich auch Phlebothrombose. Leitsymptome sind einseitige Schwellung, Schmerz und Spannungsgefühl.
Teil 1: die Anamnese in Patientensprache
Die Struktur folgt dem Bein: was, seit wann, wie, wodurch schlimmer oder besser, was noch. Dann kommen die Warnzeichen und die Risikofaktoren. Gerade bei der Thrombose sind die Risikofaktoren keine Pflichtübung am Ende, sondern der halbe Fall.
| Was Sie wissen wollen | So fragen Sie die Patientin |
|---|---|
| Einstieg | „Was führt Sie heute zu uns? Erzählen Sie mir bitte, was Ihnen aufgefallen ist." |
| Ort und Seite | „Welches Bein ist betroffen? Wo genau tut es weh?" |
| Schwellung | „Ist das Bein dicker geworden? Seit wann? Passt der Schuh noch?" |
| Charakter | „Wie fühlt sich der Schmerz an: ziehend, stechend, eher wie ein Muskelkater?" |
| Haut | „Ist das Bein warm, gerötet oder bläulich? Ist die Rötung scharf begrenzt?" |
| Verlauf | „Wird es beim Gehen schlimmer? Hilft es, das Bein hochzulegen?" |
| Warnzeichen | „Haben Sie Atemnot, Schmerzen beim Atmen, Herzrasen oder Blut im Husten?" |
| Auslöser | „Waren Sie in letzter Zeit lange unterwegs, im Flugzeug oder im Auto?" |
| Immobilisation | „Hatten Sie eine Operation, einen Gips oder mussten Sie lange liegen?" |
| Vorgeschichte | „Hatten Sie schon einmal eine Thrombose? Sind Krebs oder eine Gerinnungsstörung bekannt?" |
| Medikamente | „Welche Medikamente nehmen Sie? Nehmen Sie die Pille oder andere Hormone?" |
| Familie und Lebensstil | „Hatte jemand in Ihrer Familie eine Thrombose? Rauchen Sie?" |
Der heikelste Moment kommt oft am Ende. Frau S. fragt: „Kann das Gerinnsel in die Lunge wandern?" Weichen Sie nicht aus, und machen Sie keine Angst. „Ich verstehe, dass Sie das beunruhigt. Genau deshalb untersuchen wir Sie jetzt gründlich. Sie haben keine Atemnot, das ist ein gutes Zeichen, und wenn sich die Thrombose bestätigt, gibt es eine wirksame Behandlung." Wie Sie solche Sorgenfragen ruhig beantworten, zeigt der Artikel zum Arzt-Patienten-Gespräch in der FSP.
- Lungenembolie
Der Verschluss einer Lungenarterie, meist durch ein Gerinnsel aus einer tiefen Beinvene. Typisch sind plötzliche Atemnot, Schmerzen beim Atmen und Herzrasen.
Die Fachbegriffe in zwei Registern
Im Gespräch mit Frau S. verwenden Sie die linke Spalte nie, in der Fallvorstellung fast nur sie.
| Fachsprache (Kollegin, Arztbrief) | Alltagssprache (Patientin) |
|---|---|
| Tiefe Venenthrombose, Phlebothrombose | Ein Blutgerinnsel in einer tiefen Beinvene |
| Unterschenkelödem | Der Unterschenkel ist geschwollen |
| Überwärmung | Das Bein ist warm |
| Livide Verfärbung | Die Haut ist bläulich |
| Immobilisation | Lange Zeit ohne Bewegung |
| Orale Kontrazeption | Die Pille |
| Nikotinabusus | Rauchen |
| Dyspnoe | Atemnot |
| Lungenembolie | Ein Gerinnsel verstopft ein Blutgefäß in der Lunge |
| Kompressionssonographie | Ultraschall, bei dem wir mit dem Schallkopf auf die Vene drücken |
| Antikoagulation | Blutverdünnung, damit das Gerinnsel nicht wächst |
Mehr solche Paare und die Logik dahinter finden Sie in Medizinische Fachbegriffe einfach erklärt, und wie sich daraus ganze Sätze bauen, im Artikel über die Merkmale der medizinischen Fachsprache.
Teil 2: die Dokumentation
Im zweiten Teil schreiben Sie auf, was Sie erfahren haben, in Fachsprache und in indirekter Rede: „Die Patientin berichtet, die Schwellung habe vor zwei Tagen begonnen." Ein festes Muster gebe ich Ihnen bewusst nicht, denn was genau in den Bericht gehört, legt jede Kammer etwas anders fest.
Zwei Dinge gelten bei diesem Fall aber überall. Die Risikofaktoren gehören vollständig hinein, weil genau sie die Verdachtsdiagnose tragen. Und die negativen Angaben auch: „Atemnot und atemabhängige Thoraxschmerzen werden verneint." Ein fehlender Satz zur Atemnot sieht im Bericht aus wie eine fehlende Frage im Gespräch. Wie ein Arztbrief in der FSP aufgebaut ist, erklärt der Leitfaden zum Arztbrief in der FSP.
Teil 3: die Fallvorstellung
In der Fallvorstellung stellen Sie die Patientin einer ärztlichen Kollegin vor, frei, strukturiert und in Fachsprache, mit einer begründeten Verdachtsdiagnose am Ende. Für Frau S. könnte das so klingen:
„Ich möchte Ihnen Frau S. vorstellen, 47 Jahre alt, die sich heute mit seit zwei Tagen bestehender, zunehmender Schwellung und ziehenden Schmerzen im rechten Unterschenkel vorgestellt hat. Die Beschwerden verstärken sich beim Gehen, die Schmerzintensität wird mit 5 von 10 angegeben. Es zeigen sich ein Unterschenkelödem rechts, eine Überwärmung und eine livide Verfärbung ohne scharf begrenzte Rötung. Dyspnoe und atemabhängige Thoraxschmerzen werden verneint. An Risikofaktoren bestehen ein Langstreckenflug vor fünf Tagen, eine orale Kontrazeption, ein Nikotinabusus und eine positive Familienanamnese für Thrombosen. Aufgrund der Klinik und der Risikofaktoren besteht der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose rechts. Differenzialdiagnostisch sind vor allem ein Erysipel und eine rupturierte Baker-Zyste abzugrenzen."
Achten Sie auf die Reihenfolge: wer, warum, was genau, was nicht, welche Risikofaktoren, was Sie denken. Diesen roten Faden erklärt der Leitfaden zur Fallvorstellung in der FSP.
Die Prüferfragen mit kurzen Antworten
Nach der Vorstellung fragt die Prüferin nach. Die Fragen zielen auf Ihre Begründung, nicht auf Lehrbuchwissen im Detail. Kurze, klare Antworten wirken sicherer als lange.
„Warum haben Sie nach Atemnot gefragt?" Um eine Lungenembolie als Komplikation nicht zu übersehen. Bei Atemnot, atemabhängigen Schmerzen oder Tachykardie wäre die Abklärung sofort dringlich.
„Welche Differenzialdiagnosen kommen infrage?" Ein Erysipel, eine rupturierte Baker-Zyste, ein Muskelfaserriss, eine oberflächliche Thrombophlebitis und ein Lymphödem. Bei beidseitigen Ödemen würde ich auch an eine Herzinsuffizienz denken.
„Wie unterscheiden Sie klinisch Erysipel und Thrombose?" Das Erysipel zeigt eine scharf begrenzte, flammende Rötung, oft mit Fieber und Schüttelfrost und einer Eintrittspforte, zum Beispiel einem Fußpilz. Die Thrombose zeigt eher Schwellung, Spannungsgefühl und eine bläuliche Verfärbung, meist ohne Fieber.
- Virchow-Trias
Die drei Ursachen jeder Thrombose: verlangsamter Blutfluss (Stase), Schaden an der Gefäßwand und eine erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes.
„Welche Ursachen einer Thrombose kennen Sie?" Die Virchow-Trias: Stase, etwa nach einem langen Flug, ein Schaden an der Gefäßwand, etwa nach einer Operation, und eine erhöhte Gerinnungsneigung, etwa durch Hormone, Rauchen oder eine Tumorerkrankung.
„Welche Diagnostik veranlassen Sie?" Zuerst schätze ich die klinische Wahrscheinlichkeit mit dem Wells-Score ein. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit bestimme ich die D-Dimere, bei hoher Wahrscheinlichkeit oder positiven D-Dimeren veranlasse ich eine Kompressionssonographie der Beinvenen.
- D-Dimere
Abbauprodukte von Fibrin im Blut. Ein negativer Wert macht eine Thrombose bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit unwahrscheinlich, ein positiver Wert beweist sie nicht.
„Warum heißt die Untersuchung Kompressionssonographie?" Weil die Vene mit dem Schallkopf zusammengedrückt wird. Eine gesunde Vene lässt sich vollständig komprimieren, eine Vene mit Thrombus nicht oder nur teilweise.
- Kompressionssonographie
Ultraschall der Venen, bei dem die Vene mit dem Schallkopf zusammengedrückt wird. Eine gesunde Vene lässt sich komprimieren, eine Vene mit Thrombus nicht oder nur teilweise.
„Wie behandeln Sie?" Mit einer Antikoagulation, meist mit einem direkten oralen Antikoagulans wie Apixaban oder Rivaroxaban, alternativ zunächst mit niedermolekularem Heparin, in der Regel für mindestens drei Monate. Dazu Kompression gegen die Beschwerden und frühe Mobilisation statt Bettruhe. Bei dieser Patientin würde ich außerdem die Pille und das Rauchen ansprechen.
Die medizinischen Grundlagen finden Sie ausführlich in der S2k-Leitlinie zur Venenthrombose und Lungenembolie im Leitlinienregister der AWMF. Für die Prüfung brauchen Sie davon nur den roten Faden, nicht jedes Detail.
Den Fall selbst üben
Lesen ist der erste Schritt. Der zweite ist, den Fall abzurufen, ohne nachzusehen. Wenn Sie den FSP-Fall Brustschmerz schon geübt haben, vergleichen Sie beide: Die Struktur der Fallvorstellung ist dieselbe, nur die Risikofaktoren und die gefährliche Differenzialdiagnose wechseln.
Die tiefe Venenthrombose und weitere Fälle aus der Angiologie und anderen Fachrichtungen, sortiert nach Prüfungszentrum, finden Sie bei den klinischen Fällen für die FSP. Wie Sie mit Fällen allein sinnvoll arbeiten, erklärt FSP-Fallbeispiele üben.
Ihr eine Schritt für heute
Schreiben Sie die zwölf Fragen aus der Tabelle auf eine Karteikarte, aber nur die linke Spalte. Stellen Sie die Fragen dann laut, in Ihren eigenen Worten, so als säße Frau S. vor Ihnen. Die Frage nach der Atemnot steht dabei ganz oben auf der Karte, bis Sie sie nie mehr vergessen.
Sprechen. Üben. Bestehen.
Häufige Fragen
Kommt die tiefe Beinvenenthrombose in der Fachsprachprüfung vor?+
Die tiefe Venenthrombose gehört zu den klassischen internistischen Fällen, an denen die FSP geübt wird. Eine offizielle Liste der Prüfungsfälle veröffentlichen die Ärztekammern nicht. Der Fall eignet sich gut, weil er Anamnese, Risikofaktoren und eine gefährliche Komplikation verbindet.
Welche Anamnesefragen stelle ich bei Verdacht auf Thrombose?+
Fragen Sie nach Schwellung, Schmerz, Spannungsgefühl, Wärme und Verfärbung des Beins, nach Beginn und Verlauf, dann gezielt nach Atemnot und Schmerzen beim Atmen. Dazu kommen die Risikofaktoren: lange Reise, Operation, Gips oder Bettruhe, frühere Thrombosen, Thrombosen in der Familie, Hormone wie die Pille, Rauchen und Tumorerkrankungen.
Warum frage ich bei einer Beinvenenthrombose nach Atemnot?+
Weil die Lungenembolie die gefährlichste Komplikation ist. Ein Gerinnsel aus der Beinvene kann sich lösen und ein Gefäß in der Lunge verschließen. Atemnot, Schmerzen beim Atmen, Herzrasen oder Bluthusten sind Warnzeichen, die Sie in der Anamnese immer abfragen.
Welche Differenzialdiagnosen nenne ich bei einem geschwollenen Bein?+
Vor allem das Erysipel, eine rupturierte Baker-Zyste, eine Muskelverletzung wie den Muskelfaserriss, die oberflächliche Thrombophlebitis und das Lymphödem. Bei beidseitiger Schwellung denken Sie auch an Herzinsuffizienz. Begründen Sie kurz, was für und was gegen jede Diagnose spricht.
Welche Diagnostik nenne ich beim Verdacht auf TVT?+
Zuerst die klinische Wahrscheinlichkeit mit einem Score wie dem Wells-Score. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit bestimmen Sie die D-Dimere, ein negativer Wert macht eine Thrombose unwahrscheinlich. Bei hoher Wahrscheinlichkeit oder positiven D-Dimeren folgt die Kompressionssonographie der Beinvenen.
Wie wird eine tiefe Beinvenenthrombose behandelt?+
Mit Antikoagulation, heute meist mit einem direkten oralen Antikoagulans wie Apixaban oder Rivaroxaban, alternativ zunächst mit niedermolekularem Heparin. Die Behandlung dauert in der Regel mindestens drei Monate. Kompression lindert die Beschwerden, und die Patientin soll sich bewegen statt im Bett zu bleiben.
Muss ich in der FSP die richtige Diagnose stellen?+
Die Ärztekammer Nordrhein schreibt, dass eine falsche Verdachtsdiagnose nicht in die Bewertung eingeht, bewertet wird die sprachliche Bewältigung der Situation. Eine begründete Verdachtsdiagnose gehört trotzdem in eine gute Fallvorstellung, weil sie Ihre Struktur zeigt.
Glossar
- Tiefe Venenthrombose (TVT)
- Ein Blutgerinnsel in einer tiefen Vene, meist im Bein oder im Becken. Fachsprachlich auch Phlebothrombose. Leitsymptome sind einseitige Schwellung, Schmerz und Spannungsgefühl.
- Lungenembolie
- Der Verschluss einer Lungenarterie, meist durch ein Gerinnsel aus einer tiefen Beinvene. Typisch sind plötzliche Atemnot, Schmerzen beim Atmen und Herzrasen.
- Virchow-Trias
- Die drei Ursachen jeder Thrombose: verlangsamter Blutfluss (Stase), Schaden an der Gefäßwand und eine erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes.
- D-Dimere
- Abbauprodukte von Fibrin im Blut. Ein negativer Wert macht eine Thrombose bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit unwahrscheinlich, ein positiver Wert beweist sie nicht.
- Kompressionssonographie
- Ultraschall der Venen, bei dem die Vene mit dem Schallkopf zusammengedrückt wird. Eine gesunde Vene lässt sich komprimieren, eine Vene mit Thrombus nicht oder nur teilweise.
