FSP-Fall Brustschmerz: Anamnese, Prüferfragen

Der Patient, der „nur ein bisschen Druck" hatte

Mein erster Brustschmerz-Patient in Deutschland sagte: „Es ist nur so ein Druck, Herr Doktor, nichts Schlimmes." Ich hatte die Fragen im Kopf, auf Arabisch und auf Französisch. Auf Deutsch fiel mir in dem Moment nur „Tut es weh?" ein. Medizinisch wusste ich, worum es ging. Sprachlich war ich drei Sätze zu langsam.

Genau das prüft die FSP. Nicht, ob Sie ein Koronarsyndrom erkennen, sondern ob Sie es auf Deutsch herausfinden, aufschreiben und vorstellen können. Gehen wir den Fall gemeinsam durch, Teil für Teil.

Der Fall in Kürze

Ein typischer Prüfungsfall sieht so aus. Die Details sind ausgedacht, das Muster ist echt:

• Patient: Herr K., 61 Jahre, Busfahrer, kommt in die Notaufnahme.
• Leitsymptom: seit etwa einer Stunde drückende Schmerzen hinter dem Brustbein, begonnen beim Treppensteigen, Stärke 8 von 10, Ausstrahlung in den linken Arm und den Unterkiefer.
• Begleitsymptome: Übelkeit, kalter Schweiß, Atemnot, „Angst, dass ich sterbe".
• Vorgeschichte: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Raucher, Vater mit Herzinfarkt.

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Sammelbegriff für die akuten Formen der koronaren Herzkrankheit: instabile Angina pectoris, NSTEMI und STEMI. Leitsymptom ist der akute Brustschmerz.

Teil 1: die Anamnese in Patientensprache

In der Anamnese stellen Sie offene Fragen zuerst, dann gezielte, und zwar in Alltagssprache. Die Struktur folgt dem Schmerz: Ort, Charakter, Stärke, Beginn, Dauer, Ausstrahlung, Auslöser, Begleitsymptome. Danach kommen Vorgeschichte, Medikamente, Allergien, Familie und Lebensstil.

Vernichtungsgefühl

Ein intensives Gefühl, gleich zu sterben. Patienten beschreiben es mit eigenen Worten, typisch beim Myokardinfarkt.

Ein Satz, der in der Prüfung Punkte bringt, ist der Satz über die Angst. Wenn Herr K. sagt „Ich dachte, ich sterbe", antworten Sie nicht sofort mit der nächsten Frage. „Das klingt sehr beängstigend. Wir kümmern uns jetzt um Sie, und ich erkläre Ihnen jeden Schritt." Wie Sie solche Momente souverän führen, zeigt der Artikel zum Arzt-Patienten-Gespräch in der FSP, den Aufbau der Fragen der Leitfaden zur Anamnese.

Die Fachbegriffe in zwei Registern

Der Fall verlangt, dass Sie jeden wichtigen Begriff zweimal kennen: für den Patienten und für die Kollegin. Im Gespräch mit Herrn K. verwenden Sie die linke Spalte nie, in der Fallvorstellung fast nur sie.

Retrosternal

Hinter dem Brustbein gelegen. Im Gespräch mit dem Patienten sagen Sie „hinter dem Brustbein", in der Fallvorstellung „retrosternal".

Mehr solche Paare und die Logik dahinter finden Sie in Medizinische Fachbegriffe einfach erklärt.

Teil 2: die Dokumentation

Im zweiten Teil schreiben Sie auf, was Sie erfahren haben, und zwar in Fachsprache und in indirekter Rede: „Der Patient berichtet, die Schmerzen hätten beim Treppensteigen begonnen." Ein festes Muster für diesen Fall gebe ich Ihnen bewusst nicht, denn was genau in den Bericht gehört, legt jede Kammer etwas anders fest.

Zwei Dinge gelten aber überall: Was der Patient gesagt hat, steht im Konjunktiv, Ihre Einschätzung nicht. Und die Angaben zu Ort, Charakter, Stärke und Ausstrahlung gehören vollständig hinein, weil genau sie die Verdachtsdiagnose tragen. Wie ein Arztbrief in der FSP aufgebaut ist, erklärt der Leitfaden zum Arztbrief in der FSP.

Teil 3: die Fallvorstellung

In der Fallvorstellung stellen Sie den Patienten einer ärztlichen Kollegin vor, frei, strukturiert und in Fachsprache, mit einer begründeten Verdachtsdiagnose am Ende. Für Herrn K. könnte das so klingen:

„Ich möchte Ihnen Herrn K. vorstellen, 61 Jahre alt, der sich heute mit seit etwa einer Stunde bestehenden, drückenden, retrosternalen Schmerzen in der Notaufnahme vorgestellt hat. Die Schmerzen haben beim Treppensteigen begonnen, werden mit 8 von 10 angegeben und strahlen in den linken Arm und den Unterkiefer aus. Begleitend bestehen Nausea, Dyspnoe, Kaltschweißigkeit und ein Vernichtungsgefühl. An Risikofaktoren sind eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus Typ 2, ein Nikotinabusus und eine positive Familienanamnese bekannt. Aufgrund der typischen Klinik und der Risikofaktoren besteht der dringende Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom. Differenzialdiagnostisch sind vor allem eine Lungenembolie und eine Aortendissektion auszuschließen."

Achten Sie auf die Reihenfolge: wer, warum, was genau, was noch, welche Risikofaktoren, was Sie denken. Diesen roten Faden erklärt der Leitfaden zur Fallvorstellung in der FSP.

Die Prüferfragen mit kurzen Antworten

Nach der Vorstellung fragt die Prüferin nach. Die Fragen zielen auf Ihre Begründung, nicht auf Lehrbuchwissen im Detail. Kurze, klare Antworten wirken sicherer als lange.

„Welche Differenzialdiagnosen kommen infrage?" Vor allem die lebensbedrohlichen: Lungenembolie, akutes Aortensyndrom wie die Aortendissektion und Spannungspneumothorax. Dazu harmlosere Ursachen wie muskuloskelettale Schmerzen oder Reflux.

„Was spricht hier gegen eine Lungenembolie?" Der drückende Charakter, der Beginn unter Belastung und die Ausstrahlung in Arm und Kiefer sind typisch für das Herz. Zur Abklärung einer Lungenembolie würde ich D-Dimere und gegebenenfalls eine CT-Angiographie veranlassen.

„Welche Diagnostik veranlassen Sie?" Vitalparameter und körperliche Untersuchung, ein 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten, Labor mit Troponin im Verlauf, dann je nach Befund die Koronarangiographie.

STEMI und NSTEMI

Myokardinfarkt mit (STEMI) oder ohne (NSTEMI) anhaltende ST-Strecken-Hebung im EKG. Die Unterscheidung bestimmt das Tempo der Revaskularisierung.

„Was sehen Sie im EKG beim STEMI?" Eine anhaltende ST-Strecken-Hebung. Als frühestes Zeichen kann eine überhöhte T-Welle auftreten.

„Wie unterscheiden Sie stabile Angina pectoris und Infarkt?" Die stabile Angina tritt unter Belastung auf, dauert wenige Minuten und bessert sich auf Nitrate. Der Infarktschmerz kommt oft in Ruhe oder erstmals, hält länger an und spricht nicht auf Nitrate an.

„Wie behandeln Sie akut?" Überwachung, Sauerstoff nur bei niedriger Sauerstoffsättigung, ASS, Antikoagulation, Nitrate und bei starken Schmerzen Morphin, dann die Revaskularisierung, beim STEMI so schnell wie möglich per Herzkatheter.

Troponin

Ein Blutwert, der ansteigt, wenn Herzmuskelzellen geschädigt werden. Er wird beim Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wiederholt bestimmt.

Die medizinischen Grundlagen dieser Antworten finden Sie ausführlich in der S3-Leitlinie Brustschmerz im Leitlinienregister der AWMF. Für die Prüfung brauchen Sie davon nur den roten Faden, nicht jedes Detail.

Den Fall selbst üben

Lesen ist der erste Schritt. Der zweite ist, den Fall abzurufen, ohne nachzusehen. Probieren Sie es hier direkt mit einem echten Aufgabenparcours zum akuten Koronarsyndrom aus, ohne Konto:

Weitere Fälle aus anderen Fachrichtungen, sortiert nach Prüfungszentrum, finden Sie bei den klinischen Fällen für die FSP. Wie Sie mit Fällen allein sinnvoll arbeiten, erklärt FSP-Fallbeispiele üben.

Ihr eine Schritt für heute

Stellen Sie sich eine Uhr auf drei Minuten und tragen Sie die Fallvorstellung von Herrn K. laut vor, ohne auf den Text zu schauen. Danach vergleichen Sie: Was haben Sie vergessen? Meistens sind es die Risikofaktoren oder die Ausstrahlung. Genau die üben Sie morgen zuerst.

Sprechen. Üben. Bestehen.